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Sobre Glioma

La eliminación de los márgenes tumorales más allá de las anomalías definidas en la resonancia magnética, es decir, una resección "supra-total", se ha propuesto recientemente, ya que conduce a una mejora dramática en la supervivencia. Por tanto, el objetivo real no es eliminar sólo la "punta del iceberg" visible en la resonancia, sino realizar una resección radical del cerebro invadido por un glioma difuso de bajo grado, con la condición de que esta parte del sistema nervioso no sea crucial para las funciones cerebrales. Por lo tanto, la biopsia debe reservarse sólo en lesiones muy difusas, como la gliomatósis, o cuando no sea posible una resección subtotal. Los neurocirujanos deben pasar de una visión tradicional que consiste en extirpar una masa tumoral dentro del cerebro (resección guiada por imágenes de acuerdo con los límites oncológicos y/o anatómicos) a la extirpación de una enfermedad tumoral crónica difusa que invade las redes neuronales.


Hoy en día, los datos van a favor de lograr una cirugía temprana para el glioma difuso de bajo grado. Por lo tanto, la actitud de esperar y ver debe ser definitivamente abandonada. De hecho, la resección radical y segura, cuando es posible, es la primera opción terapéutica, tal y como recomiendan las actuales directrices europeas.


La resección del glioma difuso de bajo grado es una cirugía de redes neuronales. Ante esta situación, el neurocirujano debe actuar como un neurocientífico, con el fin de operar el sistema nervioso central teniendo en cuenta las estructuras individuales cortico-subcorticales elocuentes hechas visibles debido al uso de mapeo de electroestimulación directa intraoperatoria en pacientes despiertos (y no puramente sobre la base de hitos oncológicos y/o anatómicos, como en la literatura clásica). En otras palabras, esta resección debe ser guiada por mapas funcionales, sin márgenes, es decir, con una resecando hasta que se hayan encontrado los límites funcionales y no antes, incluso para el glioma difuso de bajo grado ubicado dentro áreas no elocuentes, con el fin de optimizar la extensión de la resección.


Con el fin de seleccionar mejor la estrategia terapéutica personalizada y mejorar la calidad del asesoramiento al paciente, se debe hacer una predicción preoperatoria del volumen residual que quedará después de la cirugía con mapping cerebral y teniendo en cuenta todas las herramientas de imagen avanzadas preoperatorias. Tal predicción de acuerdo con las relaciones del glioma con las redes neuronales críticas puede ser útil para tomar la decisión de la resección quirúrgica frente a la biopsia única seguida de la quimioterapia neoadyuvante, con el objetivo de inducir contracción del glioma difuso de bajo grado y de abrir la puerta a una cirugía posterior con una oportunidad real de realizar al menos una extracción subtotal.


Con este fin, los modelos biomatemáticos de proliferación y difusión, basados en la adquisición de al menos dos resonancias magnéticas con una diferencia de 3 a 6 meses, también pueden desempeñar un papel importante para predecir el crecimiento y la migración del glioma. Tal anticipación podría ser útil para planificar no sólo una primera resección de glioma, sino también una posible reoperación unos años más tarde, con el objetivo de mejorar la extensión de la resección mientras se ahorran circuitos críticos gracias a los mecanismos de neuroplasticidad inducidos por el glioma difuso de bajo grado.


Este nuevo principio de "oncología neuroquirúrgica funcional personalizada" se basa en la comprensión y preservación de la conectividad cerebral para cada paciente. Tal cambio conceptual ha permitido resolver el dilema clásico en la cirugía difusa de glioma de bajo grado, aumentando tanto la supervivencia como la calidad de vida. Sin embargo, la optimización de los resultados oncológicos y funcionales implica que los pacientes con glioma difuso de bajo grado deben ser referidos de manera más sistemática a centros especializados, con equipos multidisciplinarios específicamente dedicados al tratamiento de esta entidad.


El siguiente paso será construir una "neurooncología quirúrgica preventiva", operando pacientes asintomáticos de glioma difuso de bajo grado, cuando el tumor sea más pequeño y cuando la tasa de resección total o supratotal pueda aumentar significativamente.


Con este fin, se debería buscar una política de screening de gliomas difusos incidentales de bajo grado.


La quimioterapia ha demostrado un beneficio clínico con respecto a la progresión tumoral en pacientes no quirúrgicos, antes o después de la radioterapia: quimiosensibilidad inicial casi constante, mejora de la epilepsia y, por lo tanto, de la cognición, preservación de calidad de vida (a pesar de una posible alteración transitoria). La administración previa a la cirugía se ha discutido más recientemente permitiendo, gracias a la contracción tumoral, una resección total o subtotal mejorada (mejorando la supervivencia), además de posibles efectos sobre la plasticidad.


La radioterapia, debido a su potencial de neurotoxicidad retardada y los resultados equivalentes en términos de supervivencia sea cual sea el momento del tratamiento (temprano o tarde), se ofrece cada vez más a pacientes con tumores no resecables (o tumor que no se puede volver a operar) y en caso de progresión después de la quimioterapia. Dosis radioterapéuticas que van desde 45 a 54 Gy parecen ser eficaces, seguras y bien toleradas en pacientes con gliomas de bajo grado y actualmente se recomiendan en ausencia de un componente de grado superior.



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